Santiago, Noviembre de 2017
Departamento de Políticas de Salud y Estudios
Colegio Médico de Chile
Análisis Presupuesto de Salud para el año 2018
Autor: Dr. Nicolás Silva Illanes
PRESUPUESTO GLOBAL
El presupuesto del MINSAL aumentará un 6,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto a 2017. Este aumento es mayor que el crecimiento del presupuesto de la nación (3,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}) y mayor que el incremento sectorial en los últimos dos años. Constituye una de las prioridades del gobierno, y supera el aumento en otros Ministerios prioritarios, como educación que crece 5,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. Sin embargo, considerando la sobre ejecución que ha tenido el MINSAL en 2016 y 2017, el crecimiento neto será menor que lo proyectado (alrededor del 4 ó 5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}). En términos de porcentaje del PIB, el gasto público representa alrededor de 5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, lo que cierra parte de la brecha que existe con países de altos ingresos, pero se encuentra aún lejos de lo observado en países OCDE (6,5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} promedio).
El presupuesto total en la Ley de Presupuesto 2018 corresponde a $48.420.832 millones. El presupuesto del Ministerio de Salud (en adelante MINSAL o el Ministerio), en tanto, alcanza a $8.174.284 millones, lo que representa un 16,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} del presupuesto total de la nación. A esto es necesario agregar $105.937 millones para el Fondo de Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo (FDTAC), que están incluidos en la partida del Tesoro Público. Sumando dichos recursos, el presupuesto del Ministerio alcanza 17,1{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} del total.
Si se compara el gasto total del MINSAL con respecto al PIB tendencial para 2018 estimado por la Dirección de Presupuesto, el gasto público en salud (sólo contabilizando el presupuesto de MINSAL –que incluye FONASA, por cierto-) alcanza cerca de 5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}.
El aumento como porcentaje del presupuesto total de la nación (sin considerar el FDTAC) presenta un aumento de 0,8 puntos porcentuales. Esto se encuentra en línea con el aumento que ha experimentado el presupuesto del MINSAL como porcentaje del presupuesto de la nación. En 2010 este representaba un 13,3{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} y ha venido creciendo en promedio 0,4 puntos porcentuales por año.
En relación a la Ley de Presupuesto de 2017 (incluidos reajustes y leyes especiales), el presupuesto de 2018 crece 6,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. El crecimiento al comparar Ley vs Ley es mayor que el incremento del presupuesto total de la nación, que crece 3,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} entre 2017 y 2018. El incremento también es mayor si se compara con los aumentos ocurridos los dos últimos años (5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} en 2017, 6{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} en 2016), pero no es una expansión tan significativa como la experimentada en 2015 y 2011, donde el presupuesto del MINSAL creció 11,8{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} y 12,5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} respectivamente.
Un aspecto fundamental para el análisis es observar los cambios que ocurren entre los presupuestos ejecutados (o gasto devengado) y el presupuesto aprobado en la Ley. En la mayoría de los casos, el presupuesto que se ejecuta termina siendo mayor que el presupuesto aprobado por el Parlamento. Lo anterior es una combinación de factores, entre los que se encuentra el incremento en transferencias desde el nivel central y el sobre gasto operacional, denominado habitualmente “deuda hospitalaria”.
En el caso del MINSAL, el presupuesto ejecutado entre los años 2016 y 2017 fue mayor que el aprobado en las Leyes respectivas, pese al incremento en transferencias desde el nivel central. Esto se vincula directamente con el incremento de la deuda hospitalaria en estos años. De esta forma, si se toma en cuenta el presupuesto que se terminará ejecutando este año 2017 MINSAL (7,8 billones), el aumento expresado en la Ley 2018 será alrededor de 4{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}.
FONASA y hospitales
FONASA experimenta un crecimiento de 7{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} en comparación con el año anterior, con una expansión real de 5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, menor a la expansión real del presupuesto de salud. El gasto hospitalario estará liderado principalmente por el gasto asociado a PPI, aunque con algunos aumentos importantes en ciertas patologías GES que tienen actualización en sus canastas. Si bien el gasto en compra de camas al sector privado es aún bajo como proporción del total del presupuesto de FONASA, este experimenta un fuerte aumento para 2018, en conjunto con el gasto en Ley de Urgencias. El presupuesto para MLE se mantiene estático, lo que parece sugerir escasos reajustes en los precios de estas prestaciones.
El presupuesto de FONASA experimenta un aumento de $336.307 MM. Los ingresos de FONASA provienen en un 66{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} de aportes fiscales y 44{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} desde cotizaciones previsionales. La tasa media de crecimiento de los aportes fiscales en los últimos seis años (10{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}) ha sido casi el doble del crecimiento de los aportes previsionales (5{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}), por lo que la expansión del presupuesto de FONASA sigue siendo principalmente en base a la primera fuente mencionada.
En términos de gasto hospitalario, el presupuesto tiene una composición de PPI/PPV de 55{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}/45{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. Durante el periodo 2003 a 2012 aproximadamente, FONASA había comenzado a aumentar la transferencia de recursos a través de PPV (pago asociado a producción que incluye el GES y Programas especiales) y disminuyendo el porcentaje de pago a través de PPI (pago a través de presupuesto histórico). Sin embargo, posteriormente se produjo un quiebre en la tendencia y comenzó a aumentar nuevamente el pago a través de PPI. Esta tendencia seguirá presente en el presupuesto actual, ya que mientras el PPV aumenta 6{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto a 2017, alcanzando $1.756 MM, los recursos transferidos a través de PPI alcanzan $2.366 MM que implica un aumento de 11{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto al año pasado.
Las transferencias a prestadores privados que realiza FONASA comprenden principalmente cuatro áreas: compra de diálisis, compra de camas, transferencias por prestaciones MLE y bono AUGE.
El Bono AUGE se había mantenido estable entre 2014 y 2016; sin embargo, experimentó en 2017 un fuerte aumento de 77{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. En 2018 el presupuesto vuelve a las cifras observadas en 2016, con un monto total de $3.448 MM.
Las compras de camas al sector privado que realiza FONASA (ahora a través de pago GRD), presenta un importante aumento de 23{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, desde $34.146 MM a $42.098 MM.
El presupuesto asociado a Ley de Urgencia también experimenta un aumento significativo de 34{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, desde $27.421 MM en 2017 a $36.679 MM. Esta partida ha tenido un crecimiento exponencial desde 2013, prácticamente multiplicándose por cuatro desde ese año base.
El gasto proyectado en MLE, en cambio, se mantiene estable, y tiene un incremento marginal de 0,2{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. Esto es llamativo, considerando que entre 2012 y 2016 experimentó un crecimiento a una tasa media de 3,6{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} anual. Lo anterior hace pensar que el reajuste arancelario será prácticamente nulo durante 2018.
El gasto en diálisis experimenta un crecimiento de 8{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, relativamente en línea con el crecimiento observado en los periodos anteriores. De todas formas, el presupuesto destinado a diálisis ha crecido en forma continua en los últimos años, y en 2018 representa por si sólo el 2{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} del presupuesto de FONASA.
En total, las transferencias al sector privado experimentan un crecimiento de 4,9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto a 2017 y representan cerca del 11{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} del presupuesto de FONASA en 2018.
Además de esto, se suman $31.553 MM al GES producto del decreto modificatorio que actualiza canastas para 10 problemas de salud (ERC, disrafias espinales, VIH, AVE, Depresión, Hemorragia subaracnoidea, hipoacusia neurosensorial del prematuro, Parkinson, Hepatitis C e Hipoacusia moderada en menores de 4 años).
Adicionalmente se presenta un gran aumento que corresponde en el gasto en VIH que aumenta $18.391 MM, es decir, un 28{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} (de $65.199 a $83.590 MM). Este es uno de los Programas que ha experimentado un aumento exponencial en los últimos años, y la tendencia al alza continua. Entre las causas del aumento señaladas por FONASA se encuentran el aumento en el número de pacientes, aumento en el precio del dólar, uso de medicamentos de segunda línea y cambios en indicaciones de TARV.
Bajo la glosa 09 de la partida de la Subsecretaría de Redes Asistenciales se mantiene en el presupuesto 2018 una transferencia anual al Hospital Clínico de la Universidad de Chile por $5.632 MM en un convenio que tiene como contra prestación por parte del hospital y la Facultad de Medicina, una canasta de prestaciones a precios preferenciales que tengan un valor equivalente a la transferencia efectuada, y 50 cupos para la formación de FOREAPS.
ATENCIÓN PRIMARIA
El gasto en APS experimenta un aumento menor, inferior a la expansión real del presupuesto del MINSAL y sobre todo menor en comparación con el crecimiento que se venía experimentando en años anteriores. El incremento presupuestario es más bien inercial, y especialmente bajo en APS dependiente de Servicios de Salud. El monto asociado al per cápita aumenta en la misma tasa promedio observada en los últimos 5 años, llegando a $5.910.
El Programa de Atención Primaria que lleva FONASA, y del cual surge el grueso de los fondos para este nivel de atención, experimenta un aumento de 5,6{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. Este incremento es el menor observado, al menos desde 2012. En el período 2012-2017, la tasa media de crecimiento fue de 8,7{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}. Este aumento es dispar si se comparan los recursos destinados a APS municipal y a APS dependiente de los Servicios de Salud. Mientras APS municipal tiene un incremento de 6,4{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, APS dependiente de SS aumenta solo en 1{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto al presupuesto 2017. En ambos casos, la tasa de crecimiento medio 2012-2017 había sido de 9,2{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} y 5,7{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} respectivamente.
El monto basal del per cápita aumenta alrededor de $400, llegando a $5.910, lo que representa un incremento de 7{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} con respecto a 2017. Este aumento está en línea con la tasa de crecimiento observada entre 2012 y 2017, que fue a una tasa media de 7{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} anual.
Además de esto, el Programa de Inmunizaciones experimenta un aumento de 13,3{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}, mientras que los Programas Especiales de Atención Primaria y el presupuesto destinado a campaña de invierno no sufren modificaciones y su incremento es nulo. El Programa de Alimentación Complementaria para el adulto mayor tampoco sufre cambios y tiene un incremento nulo. Llama la atención la disminución en el presupuesto destinado al PNAC, que cae en 4,8{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629}.
Otros programas que sufren una expansión en APS son el Fondo de Farmacia (expansión de $2.504 M), el Programa de Adultos Mayores Autovalentes (expansión de $1.270 M), el Programa de Mejoramiento de Acceso a la Atención Odontológica (expansión de $5.396 M), el Programa de Imágenes Diagnósticas (principalmente mamografías, expansión $1.389 M) y el Programa de Rehabilitación Integral con base comunitaria (expansión e $891.979 M).
INVERSIONES
El plan de inversiones experimenta un aumento muy importante para 2018, en línea con la necesidad de completar la inversión programada por la actual administración. Sin embargo, este aumento viene en parte a soslayar el escaso aumento en materia de inversiones observado en los dos últimos presupuestos (2016 y 2017). Con todo, la actual inversión aun no logra reponer el número de camas histórico. Se mantiene el incremento en inversión en RRHH tanto en modalidad PAO como EDF. Dado el incremento en esta partida, la capacidad de ejecución presupuestaria de la próxima administración será crucial.
El Plan de Inversiones en salud aumenta sustantivamente en 22,6{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} en comparación con 2017, lo que representa un incremento de $ 81.024 MM y un total de $439.600 MM. Si bien el incremento es sustancial, en 2017 y 2016 se experimentó una contracción de 9{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} y 32{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} respectivamente. De hecho, en 2017 la inversión en salud fue prácticamente idéntica a la observada en 2012.
La capacidad de ejecución si ha sido mayor que en otros años, y a septiembre se observa una ejecución de 50{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} en 2017, superior a lo observado en 2016 y 2015 (31{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} y 21{ee7e87f9e0e73f133bf1bc4058c4ab7bf8ca9a244c464f6fb73806cbfeac9629} respectivamente). En este sentido, un aumento de tal magnitud para 2018 pone un especial cuidado en la capacidad de ejecución del próximo gobierno. La actual administración deja 19 hospitales terminados, 17 hospitales en construcción, 20 en licitación y 2 próximos a licitar. En materia de atención primaria deja 89 CESFAM, 95 CECOSF y 56 SAR terminados, y 26, 5 y 44 establecimientos en construcción en cada categoría respectivamente.
Cabe destacar que el número total de camas a nivel país aún está por debajo de lo observado en 2006, y recién se espera alcanzar la brecha en 2019. La proyección de número de camas públicas por cada 1000 beneficiarios FONASA sólo logrará aumentar de 1,9 en 2013 a 2 en 2018.
La inversión en RR.HH. incluye una expansión de $37.620.395 M asociado a 849 cargos (721 médicos) en modalidad PAO, y $12.238.038 M para ampliar el ciclo EDF a zonas urbanas y rurales vulnerables, incrementando 390 cargos (370 médicos). Además de esto existe una expansión de $11.961.204 M para 784 cargos en 12 hospitales normalizados para cerrar brecha de cargos, $12.501.763 M para 816 cargos en 9 hospitales que entrarán en operación en 2018-2019 y $3.447.198 M para 186 cargos en 9 centros de salud para mejorar productividad (incluye CESFAM, Hospitales de baja complejidad, centros de radioterapia imagenología y diálisis).
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